Idealmente
constitui o público-alvo de unidades de terapia intensiva
pacientes que preenchem o perfil de doente crítico, portador distúrbio
fisiológico grave, por vezes multissistêmico, decorrente de condição clínica
aguda (traumas, intoxicações) ou crônicas agudizadas (pneumonia aspirativa
grave em paciente com DPOC, IAM extenso em cardiovasculopata de longa data).
Tendo em
vista a complexidade da estratégia de suporte clínico necessária, torna-se cada
vez mais freqüente o advento de protocolos ou métodos de checklist empregados
na rotinas dos cuidados de UTI.
O Fast Hug, expressão inglesa que pode ser
traduzida como Rápido Abraço, corresponde a uma mneumônica que se destina a
servir como lembrete ao profissional médico responsável por unidades de terapia
intensiva a respeito de pontos-chave no manejo de pacientes críticos.
Jean-Louis
Vincent (in Crit Care Med 2005 vol 33 N 6 p 1225 – 1229) a propõe como
conjunto de quesitos fundamentais a serem avaliados diariamente.
São, a
seguir, listados os componentes da mneumônica Fast Hug, cada um acompanhado de
comentários pertinentes.
F (feeding – alimentação)
A (analgesy – analgesia)
S (sedation – sedação)
T (thromboembolic prophylaxis – profilaxia de
tromboembolismo)
H (head of bed elevated - cabeceira elevada do
leito)
U (stress ulcer prevention – prevenção de úlcera de
estresse)
G (glucose control – controle glicêmico).
Nesse item,
chama-se atenção para a evidência de que a nutrição do paciente, quando
inadequada, concorre sobremaneira para um maior risco de complicações clínicas
e, consequentemente, para um pior prognóstico. Não é incomum a chegada de
pacientes em ambiente de UTI já com algum grau de comprometimento nutricional,
principalmente aqueles portadores de afecções crônicas, como neoplasias
malignas do trato gastrintestinal em estado avançado. Por outro lado, há também
aqueles que, em decorrência de um estado franco e prolongado de sepse grave,
apresentam síndrome consumptiva significativa. O suporte nutricional merece ser
revisto diariamente. De um modo geral, o aporte de 5,6KJ/Kg/dia é suficiente
para o atendimento da demanda metabólica do paciente crítico, no entanto,
quando lidamos com vítimas de trauma ou portadores de sepse (situações em que o
estresse metabólico e as necessidades nutricionais são mais importantes), a
dieta deve ser planejada de modo a garantir o dobro desse teor energético.
Quando a via oral não se encontra disponível para a administração da dieta, a
enteral e, posteriomente, a parenteral podem ser utilizadas (o
desescalonamento, isto é, o retorno de dieta parenteral para enteral ou mesmo
para oral é recomendável sempre que possível). Estudos mostram que o
enriquecimento da nutrição com nutriente especiais, como glutamina,
anti-oxidantes e fish-borage oils revela-se benéfica em
determinadas situações.
A dor é um
das causas mais importantes de desconforto do paciente crítico internado em
UTI, seja ela advinda da própria doença de base, seja de procedimentos
inerentes à rotina do serviço – aspirações traqueais, banhos, mudanças de
decúbito, coleta de sangue para exames laboratoriais, dentre outros.
Desvencilhar o paciente desse tipo de problema não só torna mais humanizado o
atendimento, mas também acelera a sua recuperação fisiológica. Sendo um
parâmetro de difícil mensuração, a avaliação subjetiva da expressão facial e
dos movimentos merece ser realizada, além do acompanhamento de parâmetros como
pressão arterial e freqüência cardíaca – geralmente alterados quando da
ocorrência de dor. Assim, emprega-se tratamento farmacológico com classes
diversas de analgésicos - AINEs, acetaminofeno, opióides (morfina, fentanil,
remifentanil), devendo-se optar pela infusão contínua em detrimento da
aplicação repetida de bolus. Vale ressaltar que o efeitos colaterais dessa
abordagem podem ser esperados, dentre eles depressão respiratória, constipação,
hipotensão e alucinações.
Não existem
regras bem definidas sobre a quantidade e a frequência de administração de
drogas sedativas em UTI. Como preceito geral, adota-se a CCC rule – que almeja
a manutenção do paciente em um estado calmo, confortável e cooperativo. Escalas
de sedação – Ramsay uma das mais populares – são empregadas no sentido de
melhorar a precisão da ‘profundidade’ de sedação em que o paciente se encontra.
A overdose de sedativos geralmente cursa com aumento do risco de trombonse
venos, menor motilidade intestinal, hipotensão, queda da taxa de extração de
oxigênio tecidual, aumento do risco de polineuropatia do paciente crítico,
prolongamento da estadia na UTI, aumento dos custos da internação, etc. Alguns
estudos sugeres a descontinuação diárias das drogas sedativas enquanto recurso
para abreviar a estadia em UTI (medida polêmica).
Essa medida
costuma ser eventualmente esquecida, mesmo nas prescrições feitas por
profissionais experientes no lidar com pacientes críticos, o que resulta em um
aumento de 13-31% do risco de tromboses venosas profundas, índice ainda mais
significativo quando se tem em vista pacientes vítimas de trauma. Todos, salvo
exceções em que o risco supera o benefício da medida, merecem receber pelo
menos heparina subcutânea. Deve-se atentar para a chance de sangramentos,
principalmente nos pacientes portadores de diátese hemorrágica. Estudos ainda
não apresentam consenso no que diz respeito ao melhor tipo de droga a ser usada
na profilaxia.
A manutenção
do tronco elevado a 30º-45º, segundo estudos, reduz a incidência de refluxo
gastresofágico em pacientes sob ventilação mecânica, além de reduzir o risco de
pneumonia nosocomial. Tal medida é formalmente contra-indicada em pacientes
cuja perfusão cerebral encontra-se ameaçada. Na prática, tal elevação não é
seguida globalmente.
Trata-se de
uma profilaxia importante, sobretudo se há concomitância de insuficiência
respiratória aguda, coagulopatia, corticoterapia, histórico de úlcera
gastro-duodenal – situações em que ocorre maior risco relativo de sangramento
gastrintestinal. Provavelmente, não faz-se necessária para todos os pacientes
de UTI, incluindo aqueles politraumatizadas ou em pós-operaório. Opções
farmacológicas para a profilaxia são os antiácidos, o sucralfato, os
anti-histamínicos, os inibidores de bombas de prótons (não há consenso nos
estudos sobre qual seria a classe de 1ª linha). A úlcera de decúbito e a de
córnea são também frequentemente negligenciadas na prática, fato que provoca
maior morbidade.
Esse tema
fomentou discussões entre intensivistas por bastante tempo, havendo de um lado
os defensores do controle estrito dos índices glicêmicos (80-110 mg-dL),
enquanto o outro os do controle menos estrito. Recentemente um estudo publicado
pelo New England Journal of Medicine mostrou evidências de que o controle
estrito promoveria maior mortalidade, sendo por isso o alvo recomendável de
140-180 mg-dL para pacientes com distúrbio glicêmico. De um modo geral, quando
comparadas as repercussões negativas advindas da hipoglicemia e da
hiperglicemia (leve), sabe-se que a primeira apresenta maior risco de danos
imediatos ao paciente, devendo ser preferencialmente evitada.
O checklist
Fas Hug, quando empregado com critério pelos profissionais de saúde
responsáveis por UTIs, resulta em melhoria da qualidade do cuidado oferecido.
Apesar disso, seus princípios podem eventualmente não se aplicar a pacientes
críticos em algumas condições especiais.
Podemos citar ainda o Processo Mnemônico Expandido - FAST HUG EPM
Feeding - alimentação
Analgesia
Sedation - Sedação
Thromboembolic Prevention - Profilaxia de tromboembolismo venoso
Head of bed elevated - Cabeceira de cama elevada
Ulcer prophylaxis - Profilaxia de ulceras de stress e de decúbito
Glucose control - Controle de Glicose
Evitar uso desnecessário cateteres e sondas
Programa de desmame
Manter drogas ajustadas pela função hepática e renal
Fontes:
Rosane S.
Goldwasser; Cid Marcos David, Weaning from mechanical ventilation: let's
perform a strategy - Rev. bras. ter. intensiva vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar.
2007
Nenhum comentário:
Postar um comentário