Tradicionalmente a monitorização da mecânica
ventilatória em pacientes intubados em regime de ventilação mecânica inclui a
determinação intermitente das pressões, volume e fluxo durante duas situações
distintas, insuflação dinâmica e insuflação passiva do sistema respiratório.
Os respiradores
microprocessados com módulos gráficos incorporados viabilizaram e otimizaram a
análise contínua dos parâmetros da mecânica
respiratória...
A análise continua das curvas de fluxo, volume e
pressão em relação ao tempo, assim como as curvas de fluxo x volume e pressão x
volume permitem avaliar a interação paciente-ventilador, diagnosticar
precocemente falhas no sistema ou mudanças da mecânica e fundamentalmente
auxiliar nos ajustes dos paramentos ventilatórios, tornando deste modo o
processo de ventilação mais seguro.
As pressões criadas
no sistema respiratório (paciente e circuito), nas diferentes fases do ciclo
respiratório e ao longo do tempo, são determinadas principalmente pelos
componentes elástico e resistivo. O componente elástico é determinado
pela retração elástica dos pulmões e da caixa torácica, enquanto o resistivo é
decorrente do atrito originado pela movimentação gasosa em todos o percurso de
movimentação.
Uma das maneiras de mensurar
cada um desses componentes pode ser realizada de forma estática na modalidade
volume controlado (sem ciclos espontâneos), através de uma pausa inspiratória
próxima de 1 a 2 segundos. Nessa circustância de ausência temporária de
fluxo, observando o período final da pausa inspiratória, verificamos a pressão
gerada pela retração elástica do sistema respiratório (pressão de platô),
sendo a pressão resistiva desprezível. A diferença entre a pressão de
pico e a pressão de platô deve-se ao atrito e é denominada pressão
resistiva. (Figura 1 e 2).
 |
| Figura
2. Representação esquemática das pressões
estáticas |
Complacência:
Compreende o resultado da
alteração volumétrica determinada por uma alteração de pressão. Representa a capacidade de
acomodação de ar pelos alvéolos. Várias doenças
altamente prevalentes na UTI apresentam complacência pulmonar anormal como
característica comum, incluindo pneumonias consolidadas extensas, edema
pulmonar, entre outras causas que podem cursar com síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA).
O cálculo
da complacência estática (Cstat,rs) e dinâmica
(Cdyn,rs) são obtidos
com os seguintes cálculos:
- Cdyn,rs = Volume corrente / (Ppico –
PEEP)
- Cstat,rs = Volume corrente / (Pplat
– PEEP)
Resistência:
Doenças de resistência
anormal da vias aéreas são caracterizadas por dificuldade no fluxo gasoso, que
geralmente é mais importante durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Assim sendo, esses pacientes apresentam tempos expiratórios prolongados,
sibilância expiratória e hiperinsuflação pulmonar dinâmica. A elevada
resistência das vias aéreas pode ser oriunda de broncoespasmo, edema da mucosa,
acúmulo de muco, detritos intraluminais na cânula, compressão extrínseca, ou, o
que é mais freqüente, uma combinação desses fatores. A asma é a doença
prototípica de resistência elevada.
O diâmetro do tubo
endotraqueal pode ser determinante no aumento de resistência das vias aéreas,
aumentando o trabalho respiratório quando muito fino.
No paciente em ventilação mecânica as pressões são
medidas antes do tubo endotraqueal. Portanto os valores medidos de resistência
utilizando-se a pressão inspiratória proximal, referida como pressão na via
aérea (equivalente a pressão de pico), é na realidade a soma das resistências do
tubo endotraqueal e das vias aéreas do paciente, podendo ser estimada da
seguinte forma:
Rva = (Rva.tubo + Rva.paciente) =
(Ppico-Palv)/Fluxo
-
A reavaliação frequente dessas variáveis
pode contribuir no manejo ventilatório.
Referências:
1. Respiratory monitoring during mechanical
ventilation. Crit Care Clin. 1990 Jul;6(3):679-709. Review.
2. Monitoring the mechanically ventilated patient.
Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.
3. Lung mechanics at the bedside: make it simple.
Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):64-72. Review.
4. Static pressure-volume curves of the respiratory
system: were they just a passing fad? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):80-6
